Oltre l’iperattività: capire i sintomi di disattenzione e le difficoltà nelle funzioni esecutive nell’ADHD

Quando si pensa all’ADHD, l’immagine più comune è spesso quella di un bambino (o una bambina) iperattivo e incapace di controllarsi. Infatti non riesce a stare fermo sulla sedia, corre avanti e indietro in qualsiasi contesto e non ce la fa ad aspettare il proprio turno. Questa rappresentazione, sebbene accurata per molti dei bambini con ADHD, non coglie tutti i modi in cui si manifesta l’ADHD e fermarsi solo su questa caratteristica non consente di riconoscere appieno il problema.

Quando il clinico fa la diagnosi di ADHD riconosce almeno tre forme o sottotipi di ADHD. Un tipo è quello che viene definito sottotipo prevalentemente iperattivo e impulsivo in cui sono prevalenti i sintomi legati alla difficoltà a stare fermi e controllare gli impulsi. Un sottotipo prevalentemente disattento in cui prevale la difficoltà attentiva. Infine un sottotipo combinato o misto che presenta le caratteristiche di entrambi i sottotipi precedenti. 

Tra le tre forme di ADHD, quella caratterizzata principalmente da sintomi legati al deficit di attenzione è la meno visibile, ma non per questo meno significativa. Questi sintomi, spesso silenziosi, sono più difficili da riconoscere rispetto a quelli legati all’iperattività. Tuttavia, proprio perché meno evidenti, possono causare difficoltà rilevanti, soprattutto nei bambini e nelle bambine che non mostrano comportamenti iperattivi. È quindi fondamentale comprendere a fondo tutte le caratteristiche del funzionamento cognitivo, andando oltre l’iperattività per indagare anche la disattenzione. Solo così è possibile arrivare a una diagnosi accurata e offrire un supporto realmente efficace. 

L’attenzione così come la capacità di controllo e la capacità di inibizione sono considerate abilità che fanno parte delle funzioni esecutive.

Cosa sono le funzioni esecutive e perché sono cruciali nell’ADHD

Sebbene queste funzioni siano state definite in molti modi, si concorda generalmente che esse sono funzioni cognitive superiori che comprendono le abilità necessarie per distinguere e classificare le informazioni rilevanti a risolvere problemi, capacità organizzative, la flessibilità cognitiva e il comportamento orientato all’obiettivo. 

Immaginate le funzioni esecutive come il “direttore d’orchestra” del nostro cervello, responsabile di coordinare e dirigere le nostre azioni verso un fine.

Queste funzioni di ordine superiore includono:

• Attenzione uditiva e visiva: la capacità di concentrarsi su un compito e ignorare le distrazioni che provengono dall’esterno. Richiede il riconoscimento delle informazioni rilevanti e di ciò che invece può distrarre. Include anche la capacità di focalizzarsi sul compito e di mantenere l’attenzione a lungo in compiti ripetitivi.
• Memoria di lavoro: la capacità di mantenere e manipolare informazioni nella mente per un breve periodo, fondamentale per seguire istruzioni, risolvere problemi o svolgere calcoli mentali. La memoria di lavoro è implicata nella capacità di pianificare sequenze di azioni legate fra loro (ad esempio, ascoltare l’insegnante mentre detta e contemporaneamente scrivere ciò che dice), fare operazioni matematiche multiple, ma anche in attività ricreative come la danza.
• Inibizione: capacità di inibire le risposte automatiche quando si rileva importante per il contesto. Questa capacità, anche riferita come controllo inibitorio, serve a controllare gli impulsi, sopprimere le risposte inappropriate, attendere le gratificazioni. Comportamenti tipici basati sulla incapacità o deficit di inibizione sono: rispondere automaticamente senza riflettere, interrompere spesso gli altri mentre parlano, rispondere in modo aggressivo, senza filtri, alle situazioni frustranti; agire di impulso rispetto ai compiti che vengono assegnati.
• Cambio di compito: capacità di adattare la risposta a nuove regole, modificando il comportamento in funzione delle stesse. Questa capacità è spesso legata agli apprendimenti perché è frequente che a scuola venga richiesto di passare da un compito a un altro a fronte di un cambio di contesto. Ad esempio, quando a scuola si scandiscono le attività con il suono della campanella che a seconda del momento può indicare una regola, ad esempio inizio della lezione, o una regola nuova che ha conseguenze opposte, ad esempio fine della lezione e inizio della ricreazione. 
• Organizzazione: la formulazione di piani e approcci per affrontare situazioni o problemi. Questa abilità implica il riconoscimento delle risorse e delle barriere da superare, la categorizzazione e l’anticipazione e il monitoraggio delle azioni. Identificare come realizzare le attività quotidiane per riuscire a eseguire tutti i compiti scolastici ed extrascolastici è un esempio tipico per l’ambito scolastico.
• Pianificazione: l’abilità di definizione degli obiettivi, le strategie e le azioni necessarie per raggiungere un determinato risultato, identificando le priorità e i legami. Ad esempio, il definire quali sono le cose da fare per eseguire quel determinato compito di matematica oppure quello di italiano.
• Autoregolazione: la gestione delle proprie emozioni e comportamenti. Riconoscere le emozioni e saperle controllare, conoscendo quali sono le situazioni che le determinano e anticipando le reazioni proprie e altrui è qualcosa che si impara a partire dall’infanzia e riguarda le capacità relazionali per tutto l’arco di vita. 

Tutte queste funzioni sono spesso compromesse, ovvero funzionano male nelle persone con ADHD.  

L’altra faccia dell’ADHD: la disattenzione silenziosa

A differenza dell’iperattività e dell’impulsività — comportamenti esterni, spesso evidenti e dirompenti — la disattenzione si manifesta in modo più interno e silenzioso, risultando così più difficile da riconoscere. Pensiamo, ad esempio, a un bambino che sembra spesso perso tra i pensieri, che dimentica facilmente le istruzioni o perde frequentemente oggetti: tutti segnali tipici di disattenzione.

Uno degli aspetti più insidiosi di questo tipo di ADHD è che viene spesso scambiato per mancanza di impegno o di volontà. Può capitare, infatti, che il bambino o la bambina sembri perfettamente in grado di concentrarsi quando si trova di fronte a un’attività particolarmente interessante, come un videogioco o un film preferito. In quei momenti, il disturbo sembra “sparire”.

In realtà, non è così semplice. Analizzando meglio il comportamento, emerge un fenomeno particolare: non si tratta di semplice attenzione, ma di iperfocalizzazione. La persona con ADHD può entrare così tanto dentro l’attività da non riuscire più a distaccarsene, restando immersa in modo eccessivo e prolungato. Uscire da quello stato può risultare molto difficile, proprio perché manca una regolazione efficace dell’attenzione.

In questo senso, l’iperfocus, sebbene possa sembrare un’abilità, è in realtà un’ulteriore manifestazione della disregolazione tipica dell’ADHD: non un vantaggio, ma un ostacolo.

Ma cosa è la disattenzione o come definire i deficit di attenzione?

La disattenzione più che una generica difficoltà a stare attenti è una incapacità a regolare la propria attenzione in modo efficiente, a controllarne i meccanismi e a indirizzare il focus verso gli stimoli appropriati alla situazione.

Le differenze  fra maschi e femmine nelle funzioni esecutive

In questa sezione parleremo degli aspetti che riguardano solo gli aspetti biologici e non culturali della differenza fra maschi e femmine. Le ricerche più innovative e importanti si occupano anche delle differenze di genere che richiedono una trattazione a parte per comprendere al meglio come personalizzare gli interventi tenendo conto anche di tali aspetti. Il campo è così vasto che abbiamo deciso di dedicare un articolo dettagliato e specifico sull’argomento.

Le ricerche che hanno indagato le differenze biologiche tra maschi e femmine con ADHD non hanno ancora raggiunto un consenso, e i risultati restano contrastanti rispetto all’idea che il genere influenzi in modo significativo le difficoltà nelle funzioni esecutive. Alcuni studi riportano differenze evidenti, mentre altri riscontrano solo lievi variazioni. Per questo motivo, si tende a considerare i deficit nelle funzioni esecutive come una caratteristica centrale dell’ADHD, presente sia nei maschi sia nelle femmine, con alcune differenze specifiche tra i due gruppi.

In generale, le ricerche mostrano che entrambi i sessi presentano difficoltà nelle funzioni esecutive, ma con peculiarità diverse: su alcuni aspetti i maschi mostrano maggiori difficoltà rispetto alle femmine, e viceversa. Ad esempio, è stato osservato che le ragazze con ADHD commettono significativamente meno errori legati all’impulsività rispetto ai coetanei maschi, che sembrano avere un controllo degli impulsi più compromesso. Inoltre, negli adolescenti maschi con ADHD sono emerse evidenze di maggiori difficoltà nell’inibizione delle risposte e nella flessibilità cognitiva rispetto alle femmine.

D’altro canto, non sono emerse differenze fra maschi e femmine nella memoria di lavoro, o nella capacità di pianificazione e categorizzazione. Alcuni studi ipotizzano che le differenze fra maschi e femmine si manifestino con l’età e potenzialmente con i cambiamenti ormonali che avvengono dopo la pubertà. Diventa quindi fondamentale anche riflettere su questi aspetti per individuare i segnali precoci dei disturbi legati all’ADHD per poi intervenire in modo specifico.